CGM und Kostenerstattung: Landessozialgericht gleicher Auffassung wie DDBEinen weiteren Erfolg im Kampf um die Kostenerstattung der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) hat das Rechtsberatungsnetz des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB) erzielt: Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt verpflichtete die Krankenkasse AOK plus für Sachsen und Thüringen im Januar dazu, einen Typ-1-Diabetiker mit einem Glukosemesssystem zu versorgen. Damit hob die höhere gerichtliche Instanz den Beschluss des Sozialgerichts Halle vom September 2012 auf, das sich gegen eine Kostenübernahme durch die Kasse ausgesprochen hatte.
Vor das Sozialgericht war ein 41-jähriger Typ-1-Diabetiker und Insulinpumpenträger gezogen, der seit Jahren unter starken Blutzuckerschwankungen leidet. Wegen seines schwer einstellbaren Diabetes ist der Insulinpumpenträger seit Februar 2012 arbeitsunfähig, seinen Job verlor er deshalb schon im Oktober 2011. Der Patient hat bereits Folgeerkrankungen wie eine diabetesbedingte Augenerkrankung (nichtproliferative Retinopathie) und eine schmerzhafte Nervenerkrankung (sensomotorische Polyneuropathie). Auch liegt bei ihm eine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung vor, die schwere Blutzuckerentgleisungen zur Folge hat. Aufgrund der ständigen Blutzuckerschwankungen, dem Verlust seiner Arbeit sowie dem damit verbundenen sozialen Abstieg stellten sich bei dem Diabetespatienten außerdem behandlungsbedürftige depressive Verstimmungen ein. Ein CGM-Gerät wollte ihm seine Kasse trotzdem nicht bezahlen.
Arzt: normnahe Einstellung nur durch CGM
Schon im April 2011 stellte sein behandelnder Diabetologe einen Antrag auf Kostenübernahme für ein CGM-System bei der Krankenkasse. Als Begründung nannte der Arzt u.a. nächtliche Unterzuckerungen und den stark schwankenden Blutzucker. Nur durch den Einsatz der CGM könne der Typ-1-Diabetiker, der bislang sechsmal am Tag seinen Blutzucker misst, schrittweise eine normnahe Einstellung erreichen. CGM-Systeme haben viele Vorteile: Sie zeigen den Trendverlauf der Stoffwechseleinstellung genau an – in kurzen Abständen liefern sie Glukosewerte – bis zu 288 pro Tag. Vor zu hohen oder zu niedrigen Werten warnt ein Alarmsignal.
Den Antrag lehnte das Sozialgericht Halle dennoch wegen eines Bewertungsverfahrens des Gemeinsamen Bundesausschusses ab (Aktenzeichen: SG Halle vom 24.09.12, S 25 KR 179/12 ER). Der G-BA ist der Auffassung, dass es sich bei der CGM um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt. Details prüft der Bundesausschuss in einem laufenden Verfahren. Dieses Verfahren hat momentan zur Folge, dass die meisten Krankenkassen die Kosten für CGM- Systeme nicht übernehmen. Verschiedene Sozialgerichte haben die CGM-Geräte allerdings schon als reguläre Hilfsmittel eingestuft. Gegen den Gerichtsbeschluss legte der Diabetiker sofort Beschwerde vor dem Landessozialgericht Sachsen-Anhalt ein.
Kurz nach der Negativ-Entscheidung in Halle kam es zu einem weiteren Notfall: Wegen einer schweren Hypoglykämie mit Bewusstlosigkeit und Krampfanfällen wurde der Typ-1-Diabetiker im Oktober 2012 ins Krankenhaus eingeliefert, wo er drei Tage stationär behandelt wurde.
Diesen Vorfall berücksichtigte das Landessozialgericht in seiner Entscheidung (Aktenzeichen: LSG Sachsen-Anhalt vom 29.01.13, L 4 KR 89/12 B ER). Die Kasse wurde verpflicht, den Diabetespatienten vorläufig und bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens – voraussichtlich im kommenden Jahr – mit einem sog. Transmitter sowie Sensoren für das Glukosemesssystem zu versorgen.
Gericht: CGM beeinflusst Krankheitsverlauf positiv
„Zwar wird durch die kontinuierliche Messung der Glukosewerte mithilfe der Sensoren nicht auf die Grunderkrankung des Antragstellers eingewirkt. Es geht aber dennoch um die Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, weil der Krankheitsverlauf durch das kontinuierliche Glukosemonitoring positiv beeinflusst
werden soll“, so das Landessozialgericht, das sich dabei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts beruft (Aktenzeichen: BSG, Urteil vom 22.04.2009, B 3 KR 11/07 R,). „Insbesondere kann dadurch zu niedrigen Blutzuckerwerten (Hypoglykämien) vorgebeugt oder begegnet werden.“
Das Gericht betont auch, dass entgegen der Ansicht der Vorinstanz die kontinuierliche Glukosemessung nicht als eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 SGB V zu werten sei. Aus dem Beschluss des G-BA vom November 2011 lasse sich lediglich dessen Auffassung entnehmen, dass er von einer neuen Methode ausgehe.
Die Rechtsanwältin Sabine Westermann vom DDB-Rechtsberatungsnetz (
http://www.diabetikerbund.de) versteht die Begründung des Landessozialgerichts so, „dass eine G-BA-Empfehlung nicht erforderlich ist, wenn eine CGM dazu dient, vom Diabetespatienten in erster Linie zur Selbsttherapie genutzt zu werden“. Das Gericht erkenne sogar an, dass die sich kontinuierlich verschlechternde gesundheitliche Situation des Klägers erhebliche Auswirkungen auf sämtliche Lebensbereiche habe. „Insgesamt gesehen ist es aber weiterhin ein Unding, dass für die Gewährung eines Hilfsmittels erst Notarzteinsätze und Folgekomplikationen abgewartet werden müssen“, kritisiert sie.
Am Berufsleben teilhaben!
Der DDB-Bundesvorsitzende Dieter Möhler freut sich für die Menschen mit Diabetes über den juristischen Erfolg, insbesondere in diesem Fall, bei dem die schwer einstellbare Stoffwechsellage des Patienten bis zur Arbeitsunfähigkeit geführt hat: „Die CGM ist ein Hilfsmittel und gleichzeitig elementarer Behinderungsausgleich, zu dem auch die Teilhabe am Berufsleben zählt.“ Mit einer stabilen Blutzuckereinstellung habe der Typ-1-Diabetiker gute Chancen, wieder in den Beruf einzusteigen.
Pressemitteilung: (DDB) Deutscher Diabetiker Bund e.V.
http://www.diabetikerbund.de
